יש לך ביטוח פרטי לתאונות אישיות? יכול להיות שמגיע לך פיצוי גם מביטוח לאומי

שינוי מדיניות  זה, נקבע כי המוסד יקבל אחריות גם על מבוטחים בביטוח פרטי שעברו תאונה, ויעניק להם גמלה באם הם יעמדו בתנאים, נוסף על הפיצוי מחברת הביטוח הפרטית. הדובדבן שבקצפת הוא שכעת ביטוח לאומי גם בוחן מחדש בקשות שנדחו בעבר. באם יתקבלו, הפיצוי ישולם רטרואקטיבית ויועבר אוטומטית לחשבון הבנק של המפוצה. אם כן, מה חשוב לדעת על גמלה זו לפני שניגשים לתבוע אותה מביטוח לאומי?

ראשית כל, חשוב להבין מהו ביטוח פרטי לתאונות אישיות: זהו ביטוח המעניק פיצוי לאדם עובד במקרים של נזקים (או מוות) שנגרמו לו שלא בעת עבודתו, והם פוגעים ביכולתו לעבוד כרגיל. לדוגמה - תאונה בחופשה. אנשים עובדים רבים נוטים לרכוש ביטוח פרטי שכזה, ובייחוד עצמאים, משום שהחוק אינו מעניק להם ימי מחלה. באם נפצעו חלילה, חברת הביטוח הפרטית הייתה מעניקה להם פיצוי עבור כך. אך כיום אין צורך להסתמך רק על חברת הביטוח הפרטית: גם הביטוח הלאומי נכנס לתמונה.

מנתוני ביטוח לאומי עולה כי מתוך מאות תיקים של נפגעי תאונות אישיות, ב-75% מהם נמצא כי נפגע התאונה האישית זכאי לפיצוי מטעם המוסד במסגרת המדיניות החדשה. עם זאת, במוסד מציינים כי גמלת תאונות אישיות כמעט ולא מנוצלת על ידי אזרחים ישראלים - לא על ידי בעלי ביטוח פרטי לתאונות אישיות, ולא על ידי אחרים.

צעד גדול לקראת מחזיקי ביטוח פרטי לתאונות אישיות

למרות שמבחינה מסוימת ניתן לומר כי זהו צעד גדול של ביטוח לאומי לקראת המבוטחים, זה לא אומר שקבלת הגמלה היא הליך פשוט. המוסד מציב רף ברור מאוד לזכאים לגמלת תאונות אישיות.

עובדים שכירים ועצמאים צריכים להוכיח לביטוח לאומי כי הם אינם מסוגלים לעבוד בעבודתם הרגילה או בעבודה אחרת התואמת את השכלתם ויכולותיהם. יתר על כן, עובד שכיר צריך להוכיח כי לא נותרו לו עוד ימי מחלה ממעסיקו, אותם הוא יכול לנצל לצורך החלמה ממצבו הרפואי. אדם שאינו עובד יכול לקבל את הגמלה אם יוכיח שהוא מאושפז בבית חולים או מרותק למיטתו באופן שאינו מאפשר לו תנועה חופשית מביתו ולביתו. עקרות בית יצטרכו להוכיח כי אין ביכולתן לבצע את עבודות משק הבית.

לא להתמהמה

על המעוניינים בקבלת גמלת תאונות אישיות לעבור בדיקה רפואית תוך 72 שעות מרגע התאונה. יש לציין כי פגיעה שהופיעה תוך שבועיים מרגע התאונה עדיין יכולה להיחשב כמצדיקה גמלה מטעם ביטוח לאומי, אך היא דורשת אישור מיוחד מטעם המוסד, ומצריכה פנייה לרופא בסמוך לרגע הגילוי. 

בכדי להגיש את התביעה, על התובע לספק למוסד לביטוח לאומי מסמכים רבים, כגון מסמך תביעה לדמי תאונה (ב.ל. 2201) ומסמכים רפואיים המעידים על התאונה. שכירים יצטרכו להמציא גם אישור מעסיק על ההיעדרות מהעבודה, אישור על מספר ימי המחלה שנותרו לעובד, ואישור על שכר העבודה.

דמי הגמלה, הן לבעלי ביטוח פרטי לתאונות אישיות  והן לאחרים, ישולמו בהתאם למספר הימים בהם לא היו כשירים לעבוד. תקופת הזמן המקסימלית לקבלת גמלת תאונה אישית היא 90 יום מיום שלמחרת התאונה. מי שנזקיו מקשים עליו לחזור לשגרת עבודה לאחר תקופה זו, רצוי שיבדוק האם הוא עשוי להיות זכאי לדמי נכות כללית. 

לא ללכת לאיבוד בסבך

אלו הם קווי המתאר הכלליים של גמלה עבור נפגעי תאונות אישיות. כמובן, ישנם עוד שלל פרטים, סעיפים והסתייגויות מחוק זה, שעלולים לגרום למבוטחים רבים 'ללכת לאיבוד' בהר המושגים והבירוקרטיה . משום כך, ניתן להבין מדוע כל-כך הרבה ישראלים בוחרים לטמון את הראש בחול ולא לדרוש את זכויותיהם ממוסדות המדינה. זה מצער מאוד, משום שביטוח לאומי הוכיח שוב, לא מזמן, שהוא אכן מנסה לבוא לקראת המבוטח, כמו שעשה עם מחזיקי ביטוח פרטי לתאונות אישיות. עם זאת, ביטוח לאומי עוד לא השיל מעצמו את הסחבת הכבדה שהיא מנת חלקו. כל שנותר הוא לקוות שהמבוטח הישראלי ישנס מותניים וייצא להשיג את המגיע לו מהמדינה, למרות הקשיים.